La lesión de Bankart consiste en el arrancamiento del labrum o rodete glenoideo del hombro en su porción anteroinferior, como consecuencia generalmente de una luxación anterior del hombro.

Esta lesión no es suficiente por sí sóla, para que se produzca una inestabilidad recidivante. El factor necesario para que se produzca esta recurrencia es la deformidad plástica de los ligamentos glenohumerales.


         VISTA AXIAL                   VISTA SAGITAL



Cuando solo están afectados estos tejidos, se conoce como Bankart fibroso.


Si hay afectación ósea de la glena, se denomina Bankart óseo.

Bigliani hizo una clasificación de las lesiones del anillo glenoideo en función del grado de afectación ósea.


- Tipo I: fragmento sin desplazar

- Tipo 2: fragmento desplazado con labrum     desinsertado

- Tipo 3A: deficiencia ósea < 25%

- Tipo 3B: deficiencia ósea > 25%


Para medir el porcentaje de defecto óseo hay varios métodos, pero en esta aplicación, el autor ha desarrollado una plantilla para realizar fácilmente esta medición.

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EXPLORACION

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En toda luxación, se afecta la cabeza humeral en mayor o menos grado. En las luxaciones anteriores se produce la lesión de Hill-Sachs en la parte posterior y en las luxaciones posteriores se produce en la parte anterior de la cabeza humeral (Hill-Sachs inverso).

En la imagen de la derecha vemos un TAC y la visualización artroscópica de una lesión de Hill-Sachs.


TRATAMIENTO

Tras una luxación anterior traumática se han publicado tasas de recidiva de hasta un 95% en pacientes jóvenes con alta demanda funcional.

La reparación de Bankart ha sido el procedimiento standar para el tratamiento de la inestabilidad recidivante anterior traumática del hombro.

En este procedimiento, el colgajo capsulo-ligamentoso lateral se reinserta directamente a la cavidad glenoidea y el labrum se incorpora en la reparación. 

El objetivo es restablecer la orientación normal de la lesión labral de Bankart y recuperar la tensión apropiada de las estructuras capsulo-labrales distendidas.

Hoy en día, el método de elección debe ser la reparación capsulo-labral artroscópica también conocido como Bankart artroscópico.



PASOS CLAVE DE LA TECNICA ARTROSCOPICA




1. Portales.

Es importante establecer unos buenos portales para desarrollar la técnica y plantear con la aguja espinal para ver cómo se llega a las zonas en las que vamos a trabajar.

Por lo general, utilizamos 3 portales: posterior (visión), anterior (anclajes y suturar) y anterolateral (manejo de suturas).


2. Cambio de portal de visión.

Es clave el cambiar la óptica al portal anterolateral para visualizar y movilizar toda la lesión cápsulo-labral anterior.


3. Anclajes.

Muy importante el colocar el anclaje inferior lo más antero-inferior posible y con un correcto ángulo. Se pueden utilizar anclajes con y sin nudos. También se están apareciendo anclajes que son fabricados sólo con hilo, en los que se necesita hacer una mínima perforación (1,3 mm) en el hueso para su implantación.

En la imagen inferior vemos anclajes tradicionales con hilo de alta resistencia simple o doble (fig 1), anclajes para no realizar nudos (fig 2) y los nuevos anclajes sólo de hilo (fig 3).

(Material de la casa Conmed-Linvatec ©)



4. Sutura.

En la imagen vemos como, ayudándonos con unas pinzas para manipular la lesión, en este caso utilizamos un pasador indirecto de suturas.



5. Anudado.

Por lo general se utilizan nudos corredizos autobloqueantes. Mucho más importante que conocer muchos tipos de nudo, es el utilizar uno sólo, que aprendamos bien a hacerlo, practicarlo y que sepamos manejarlo correctamente.


6. Resultado final.

El objetivo de la reparación es el conseguir que el complejo cápsulo-labral quede reinsertado con un efecto de pared o bumper, y que comprobemos como se ha retensado el ligamento gleno-humeral inferior.


En la animación siguiente vemos una reparación de una lesión de Bankart con anclajes de hilo.




-En función de la afectación ósea, puede estar indicada una técnica abierta para colocar un tope óseo anterior en el defecto de la glena, siendo la técnica de Latarjet la más utilizada, pero debemos saber que hay variantes de ésta y que incluso, en manos expertas, se puede realizar artroscópicamente.


-Hay varias formas de cuantificar el grado de defecto óseo de la glena, pero la mayoría de autores, coinciden en que si hay un 20-25% de defecto, debemos optar por una técnica de tope óseo anterior.


-Si no se detecta la pérdida óse antes de la cirugía, debe determinarse artroscópicamente, para confirmar la idoneidad de la técnica de estabilización anterior.


-En el 2006, Boileau describió una escala para decidir si un paciente es candidato a una u otra técnica. Es el ISIS score (Instability Severity Index Score). IR AL CUESTIONARIO

 

-Las técnicas principales para colocar un tope óseo anterior, son el Bristow y el Latarjet, siendo la diferencia fundamental entre ambas, la diiferente colocación de la coracoides en el defecto de la glena.



-En la siguiente animación vemos los pasos fundamentales en la intervención de Latarjet con instrumental de la casa Arthrex ®, fijando la pastilla ósea con dos tornillos o con una placa en forma de "8".



-Otra alternativa es el colocar un injerto alogénico (tibia distal, tibia proximal,...) como tope óseo anterior.


-La lesión de Hill-Sachs puede ser importante como mecanismo de riesgo de recidiva. Si es paralela al eje del anillo glenoideo en una posición funcional de 90º de abducción y rotación externa. Se denomina enganging Hill-Sachs (encajante).




-El el caso de tener una lesión de Hill-Sachs encajante, el procedimiento más utilizado es la técnica de Remplissage.


-Consiste en una cápsulo-tenodesis del infraespinoso en la zona del defecto de la cabeza humeral, para evitar que esa zona se "enganche" en la parte anterior de la glena y se luxe el hombro.



-Se puede realizar con uno o dos anclajes.


-En la imagen inferior vemos varios detalles de la técnica artroscópica, la inserción del anclaje y la recuperación de las suturas para anudar. Estamos viendo un hombro derecho, desde el portal antero-lateral y utilizando un portal postero-medial accesorio para el manejo de las suturas.


-Para cuantificar el tamaño de la lesión de Hill Sachs, existen varios métodos, pero puede cuantificarse fácilmente el porcentaje de pérdida ósea con la plantilla que he desarrollado para la medición del Bankart óseo.

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-En función del porcentaje de pérdida ósea, Flatow propone una clasificación:


-En caso de lesión de Hill Sachs muy grande 

(> 25% del diámetro de la cabeza humeral), preferimos realizar una técnica quirúrgica abierta, con la colocación de un aloinjerto de un fragmento de cabeza femoral, como en el caso que se puede ver a continuación, del Dr. Xabier  Foruria (H. Galdakao).




POSTOPERATORIO

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