■ INTRODUCCION

• La artrosis en general es la entidad clínica de mayor prevalencia en la práctica ortopédica

• La localización coxofemoral es una de las más frecuentes y de las más invalidantes, afectando al 5-10% de la población

• Etiología:

-Artrosis primaria

-Artrosis secundaria:

     •Por alteraciones metabólicas, como la ocronosis, la hemocromatosis y la pseudogota o condrocalcinosis primaria

     •Por sobrecarga mecánica (forma secundaria más frecuente), propiciada por algún tipo de incongruencia articular 

-Origen congénito: 

    •Displasia coxofemoral congénita

-Origen adquirido: 

    •Enfermedad de Perthes, displasia epifisaria múltiple o epifisiolisis femoral proximal predisponen a la artrosis. 

    •Necrosis isquémica

    •Alteraciones postraumáticas del acetábulo fracturado constituyen una causa frecuente de artrosis secundaria

    •Secuelas de la artritis séptica o las artritis reumáticas inactivas

    •La artrosis coxofemoral se asocia con frecuencia a espondiloartrosis lumbar, por lo que es conveniente diferenciar ambos cuadros en sus manifestaciones clínicas (que pueden estar, a veces, superpuestas), para evitar indicaciones erróneas.


■ EVOLUCION

Casi todas las formas secundarias tienden a empeorar inexorablemente, mientras que un cierto número de las primarias se estabilizan o incluso mejoran. En la evolución se pueden distinguir tres fases (Tonnis):

  Dolor Movilidad Rx Tratamiento
 I Inguinal, gluteo, alivio en reposo Claudicación ocasional. Rot int limitadaPinzamiento+ 
Esclerosis subcondral +
 Conservador
 II No alivio con reposo. Precisa analgésicos Claudic + limitación de rot int, abd y flex Pinzam ++ Esclerosis ++ Ostefitos y peq quistesAINES + osteotomías en gente joven 
 III Dolor nocturno. Precisa más analgésicos Difícil deambulación, limitación importante y atrofia muscular Osteofitos + Deformidad en cotilo y cabeza
AINES, PTC 


■ DIAGNOSTICO

-Clínica:

• Dolor en la ingle, nalga y cara antero-medial del muslo

• El dolor suele exacerbarse con la rotación interna de la cadera

• Descartar patología del raquis, neuropatías por compresión o neuropatía diabética que pueden simular los síntomas

-Se deberá explorar: 

•La movilidad, estando típicamente disminuida la rotación interna

•Valorar si hay flexo de cadera (test de Thomas) 

•Presencia de debilidad en la musculatura abductora y alteraciones en la marcha (Trendelemburg)

•La presencia o no de discrepancia de longitud de los miembros

•Test de Stinchfield (la flexión contrarresistencia de la cadera provoca dolor)

•Test de Faber (para descartar patología sacroilíaca)

•Test de rotación interna forzada (para valorar si hay choque femoroacetabular)

•Se debe explorar la presencia de cadera en resorte u otras patologías de partes blandas 

• Cuando existen dudas sobre el origen del dolor una opción es realizar una infiltración intrarticular bajo control ecográfico o radioscópico, siendo ésta positiva en el 90% de los pacientes con patología intrarticular y un buen predictor de mejoría tras la cirugía


-Pruebas de imagen: 

• Rx: AP de pelvis y axial de cadera

Grados radiológicos (Tonnis)

 TÖNNIS 0 Ausencia de disminución de la interlínea articular, ligera esclerosis subcondral 
 TÖNNIS 1 Moderada disminución de la interlínea articular, inferior a 2 mm respecto al lado contralateral en Rx en bipedestación, mínimas geodas y esclerosis subcondral, no alteración de esfericidad de la cabeza
 TÖNNIS 2 Disminución de la interlínea articular, formación de osteofitos y geodas subcondrales, tanto en acetábulo como en fémur, moderada pérdida de esfericidad de la cabeza 
 TÖNNIS 3 Obliteración de la interlínea, con grandes geodas y osteofitos, y marcada deformidad de la cabeza femoral 


• RMN: en caso de no apreciarse signos radiológicos, para descartar la presencia de una necrosis avascular de la cabeza femoral o una fractura de estrés

• ArtroRMN: si se sospecha patología del labrum


■ TRATAMIENTO

-Conservador:

Administración de AINES, reducción de peso, diversas modalidades de fisio y cinesiterapia, y modificación de los hábitos y actividades habituales. Uso de bastón en la mano contralateral es útil aunque poco aceptado


-Quirúrgico:

Indicación: dolor intratable con los procedimientos anteriores y de intensidad tal que limite significativamente la función

1) ARTRODESIS

• Fusión de los extremos óseos articulares mediante la exposición, cruentación y fijación rígida de los mismos por diversos tipos de osteosíntesis (placas y tornillos, habitualmente)

• Cada vez se indica menos, porque la mayoría de los pacientes la rechazan y prefieren una prótesis total de cadera asumiendo el riesgo de la necesidad de revisión con el tiempo

• Indicación principal: afectación monoarticular en un paciente joven y de ocupación compatible con la inmovilización coxofemoral

• La posición de la cadera en la artrodesis es crítica para evitar la degeneración de las articulaciones adyacentes

• Esta debe ser de 25-30º de flexión, 0-5º de aducción y 5-10º de rotación externa 


2) ARTROPLASTIA DE RESECION (GIRLDESTONE)

• Resección de la cabeza y el cuello femoral

• Constituye un recurso final para aquellos procesos en los que no es posible una cirugía reconstructiva con prótesis, o en los que, tras el fracaso de ésta (infección, osteolisis, movilizaciones sucesivas), la situación tisular local o la general del paciente no permiten la implantación de una nueva prótesis


3) OSTEOTOMIAS

• Indicadas fundamentalmente en artrosis secundarias a displasias de cadera en
pacientes con:

    -Edad menor de 55 años (en pacientes mayores se prefiere la prótesis) 

    -Movilidad conservada 

    -Artrosis no muy avanzada 

    -No obesidad mórbida 

• Técnicas: 

    -Si hay deformidad en acetábulo, el procedimiento más utilizado hoy dia es la
osteotomía periacetabular. En ella se realiza una osteotomía del iliaco, el pubis y el ilion y se reorienta el acetábulo para mejorar la cobertura de la cabeza femoral

    -Si hay deformidad del fémur en valgo y antetorsión se prefiere hacer una osteotomía intertrocantérea de fémur en varo y rotación interna


4) ARTROPLASTIA (PROTESIS)

• Elimina el dolor, mantiene la movilidad y suprime la deformidad articular en más del 90% de los pacientes afectados de diversas artropatías crónicas

• Los componentes deben ser fijados al hueso subyacente de forma permanente

• Debido a que la experiencia no ha demostrado resultados globales superiores con la fijación biológica, actualmente:

    -Pacientes de edad avanzada y actividad limitada: implantes cementados

    -Pacientes < 55 años, en los que es previsible que el desgaste y el aflojamiento a lo largo de los años hagan probable una reintervención: fijación no cementada


Tipos de implantes:

a) PROTESIS DE SUPERFICIE O DE RECUBRIMIENTO

• Se recubre la cabeza femoral con un componente protésico preservando el cuello femoral y parte de la cabeza

• El componente acetabular es monobloque con par metal-metal

• Se utiliza en pacientes jóvenes que quieren continuar haciendo una vida activa

• Contraindicaciones:

    -Pérdida ósea en la cabeza femoral

    -Quistes en cabeza femoral

    -Acetábulo pequeño o deficiente

    -Osteoporosis del fémur proximal (aumenta el riesgo de fracturas del cuello)

    -Mujeres en edad gestacional (se desconoce el efecto de iones metálicos en feto)


b) PROTESIS TOTAL

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■ COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA

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